摘要：
... 1琥珀酸美托洛尔 vs 酒石酸美托洛尔
临床中常用的「倍他乐克」，主要成分为美托洛尔，包括两种剂型：琥珀酸美托洛尔缓释片及酒石酸美托洛尔片，经常出现混淆。
1）溶解度不同
酒⽯酸美托洛尔（平片）溶解度 ＞ 700 mg/mL，进入血液中迅速释放。而为了得到缓慢持久释放的目的，应用琥珀酸盐代替酒石酸盐使得琥珀酸美托洛尔溶解度约为 200 mg/mL，有效缓解溶解速度，并通过多单位微囊系统稳定持续释放。
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2）剂型不同
琥珀酸美托洛尔为缓释剂型，由微囊化的颗粒组成；每个颗粒⽤聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度。
药⽚接触液体后快速崩解，颗粒分散于胃肠道表⾯，药物的释放不受周围液体 pH 值的影响，⾎药浓度平稳以⼏乎恒定的速度释放约 20 ⼩时。
3）体内过程不同
酒石酸美托洛尔在服药后 1～2 小时达到最大 β 受体阻滞作用。血浆半衰期为 3～5 小时。
琥珀酸美托洛尔缓释片服药后平稳释放，⾎药浓度⽆明显峰⾕现象。相同的给药剂量，缓释⽚的峰浓度仅为平片的 1/4，控制⼼率更平稳，安全性更⾼。
4）服用方法不同
酒石酸美托洛尔：⼝服，2～4 次/⽇；受⾷物影响较⼤，应空腹服药。
琥珀酸美托洛尔缓释片：⼝服，1 次/⽇；最好在早晨服⽤，可掰开服⽤，但不能咀嚼或压碎，同时摄⼊⾷物不影响其⽣物利⽤度。
5）平片与缓释片的剂量转换
美托洛尔常用的剂型和规格：
平片（酒⽯酸美托洛尔）规格有：25 mg/片、50 mg/片、100 mg/片；
缓释片（琥珀酸美托洛尔）规格有：23.75 mg/片、47.5 mg/片、95 mg/片。
两种剂型的剂量换算为：
平片50 mg = 缓释片47.5 mg，若平片改⽤缓释片，应遵循⽇总剂量 1:1 的转换原则。
6）临床应用比较
① 心律失常
根据动态心电图检查结果，对比平片及缓释片两组患者的 QT 离散度（QTd）以及心率变异性（HRV）水平，HRV 包括 RMSSD（相邻 RR 间期差值的均方根）、SDNN（全部窦性心搏 RR 间期的标准差）以及 SDANN（RR 间期平均值标准差）。
结果显示缓释片组患者的 QTd 显著低于平片组；缓释片患者的 SDANN、SDNN 以及 RMSSD 显著高于平片组[1]。由此证实缓释片对于心率的稳定性优于平片，对于心律失常的控制更为安全有效。
② 心力衰竭
在一项比较琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔片治疗慢性心力衰竭临床疗效的 Meta 分析中显示：琥珀酸美托洛尔缓释片的有效率、LVEF、不良反应发生率均优于酒石酸美托洛尔片[2]。
2美托洛尔 vs 索他洛尔
美托洛尔是⼀种⾼选择性 β1 受体阻滞剂，其对 β1 和 β2 受体的作⽤与⾎药浓度有关，美托洛尔有效⾎药浓度范围为：45～419 nmol/L。当体内⾎药浓度在 45～419 nmol/L 治疗窗内，只对 β1 受体有阻滞作⽤；当体内⾎药浓度 ＞ 419 nmol/L 时，对 β2 受体也有阻滞作⽤。
因此美托洛尔的峰浓度过⾼时，可出现对 β2 受体的阻滞作⽤（加重哮喘）及⼼动过缓、房室传导阻滞、⼼搏停⽌、⾎压下降、外周循环灌注不良等。
索他洛尔是兼有 II 类和 III 类抗心律失常作用的非选择性 β 受体阻滞剂，对 β 肾上腺素受体有阻断作用，可延长房室结有效不应期和传导时间，快速减慢心室率，减轻心输出量，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧及心脏做工负荷，进而改善心肌复极期间不稳定而导致的心律失常[3]。
其可一线用于预防心房颤动复发；对于室性心律失常、房性早搏、房性心动过速也有较好疗效；还可用于植入型心律转复除颤器（ICD）术后的长期辅助治疗[4]。
与美托洛尔相比，索他洛尔为抗心律失常药物，适应证不包括心力衰竭及高血压，且对于心功能不全的患者不建议应用。
此外，索他洛尔具有反向频率依赖性，引发尖端扭转型室性心动过速的可能性较大，亦会引发心力衰竭、恶心呕吐、眩晕虚弱、焦虑等不良反应，故其在临床应用上有一定限制[5]。
1）用法用量
索他洛尔口服剂量由 40～80 mg bid 起始，逐步加量至 160 mg bid。在用药最初三天，监测 QT 间期；
还可静脉滴注，静脉应用起始 75 mg，至少 5 h 静脉滴注，每日 1 次或 2 次，如效果不好，且 QT 间期
索他洛尔为水溶性，2～3 h 血药浓度达峰值，无肝脏首过效应。生物利用度高达 95%～100%，与食物同服时生物利用度约降低 20%，血液透析使血药浓度降低 20%～40%。
索他洛尔血液浓度与用药剂量呈线性正相关。大约 80%～90% 以原形经肾小球和（或）肾小管（少量）滤过后经尿液排泄，其他部分从胆汁和肠道排泄。肾功能减退者清除率降低，消除半衰期延长。因此肾功能不全、低体重或高龄患者应酌情减量。
2）临床应用推荐[4]
• 对左心室功能正常且无结构性心脏病的心房颤动患者，推荐索他洛尔维持窦性心律，预防心房颤动复发（I，A）；
• 对伴有冠心病、瓣膜心脏病和左心室肥厚，需要长期节律控制的心房颤动患者，亦推荐使用索他洛尔预防心房颤动复发（I，A）；
• 对于心脏术后存在心房颤动风险的患者，可以使用索他洛尔预防心房颤动发作（IIa，B）；
• 对心房颤动电复律失败或早期复发的病例，可以考虑在择期复律前给予索他洛尔（IIb，C）；
• 对合并心脏收缩功能不全的心房颤动患者，不推荐使用索他洛尔（Ⅲ，A）；
• 对于植入 ICD 后有频繁室速或室颤发作的患者，推荐索他洛尔作为辅助治疗，减少 ICD 放电（I，B）；
• 对于心脏结构和功能正常的症状性室早、非持续性室速患者，足量 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂效果不佳，可改用索他洛尔（IIa，C）；
• 对于心功能正常，合并结构性心脏病的症状性室早、非持续性室速患者，可以使用索他洛尔治疗（IIa，C）；
• 对于缺血或非缺血性心肌病患者，可以使用索他洛尔预防室速复发（IIa，C）；
• 对于致心律失常性右心室心肌病合并室性心律失常的患者，可以使用索他洛尔（IIa，B）。
• 对于不宜使用 ICD 或胺碘酮治疗的室性心律失常患者，可以考虑使用索他洛尔（IIb，C）；
• 对于心肺复苏过程中难治性室颤患者，不推荐使用索他洛尔（Ⅲ，B）。
策划：ly
题图来源：站酷海洛
参考文献：
1. 凡春红. 琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔片治疗老年不稳定型心绞痛的效果观察 [J]. 海峡药学, 2019, 31(5):2
2. 朱映华. 琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔片治疗慢性心力衰竭临床疗效的 Meta 分析 [J]. 中国实用医药, 2018, 13(10):2.
3. 牛利红, 李学文. 小剂量索他洛尔与美托洛尔联合应用对房性心律失常疗效的影响 [J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2017, 15(6):7．
4. 浦介麟, 吴林, 吴永全, 等. 索他洛尔抗心律失常中国专家共识 [J]. 中国循环杂志, 2019(8).
5. 李大勇, 肖婉侠. 索他洛尔与美托洛尔单用与联用对老年房性心律失常患者 P 波离散度及 QTc 间期的影响 [J]. 中国药物与临床, 2020, 20(20):3.
